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Arzneimittelunverträglichkeit melden
Sollten während der Einnahme Ihres Arzneimittels unerwünschte Wirkungen auftreten die im Beipackzettel noch nicht erwähnt sind und die sie in direkten Zusammenhang mit dem Arzneimittel bringen oder sollten Sie an Ihrem Arzneimittel einen Qualitätsmangel feststellen, bitten wir Sie, den folgenden Fragebogen und evtl. das betreffende Arzneimittel an uns zurück zu senden. Sofern Probleme bei der Medikation auftreten nehmen Sie bitte Kontakt mit Ihrem Arzt auf.

Sie können uns Ihre Meldung per Email über dieses Formular senden
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Darreichungsform
(Tabletten, Creme usw.))
Packungsgröße
Hersteller / Importeur
Chargen-Bez.
Verwendbar bis
Bezugsdatum
Beanstandung der Produktqualität (Deklaration, Verpackung, Zersetzung, Verfärbung ...)
Welche Qualitätsmängel wurden festgestellt?
Wo haben Sie das Arzneimittel gelagert?
Worauf führen Sie die Mängel zurück?
Bitte senden Sie das Arzneimittel in der original Verpackung an die Apotheke
Beanstandungen aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen
Welche unerwünschten Wirkungen traten auf?
In welcher Dosierung haben Sie das Arzneimittel eingenommen?
Erfolgte die Einnahme auf Ärztliche Verordung? Ja Nein
Seit wann nehmen Sie das Arzneimittel?
Welche anderen Arzneimittel werden/wurden angewendet?
Nehmen Sie das Arzneimittel trotz nebenwirkungen weiterhin ein?
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